ลักษณะทั่วไป
Rectocele คือการเลื่อนของไส้ตรงจากตำแหน่งทางกายวิภาคปกติเข้าไปในช่องคลอด เหตุการณ์นี้เป็นผลมาจากการอ่อนตัวของอุ้งเชิงกราน อาการที่เกิดขึ้นมีมากมาย ตั้งแต่อาการปวดเชิงกรานไปจนถึงการถ่ายอุจจาระลำบาก สำหรับการวินิจฉัยที่ถูกต้อง การตรวจอุ้งเชิงกรานก็เพียงพอแล้ว
การบำบัดขึ้นอยู่กับความรุนแรงของ rectocele กรณีที่ไม่รุนแรงจะได้รับการรักษาด้วยวิธีการง่ายๆ เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้อาการแย่ลง สำหรับผู้ป่วยที่ร้ายแรงที่สุด ในทางกลับกัน มีการรักษาเฉพาะ บางครั้งถึงแม้จะเป็นประเภทการผ่าตัด
การอ้างอิงทางกายวิภาคโดยย่อ: อุ้งเชิงกราน
เพื่อให้เข้าใจถึงสิ่งที่เกิดขึ้นใน rectocele ขอแนะนำให้ทำการตรวจสอบทางกายวิภาคสั้น ๆ เกี่ยวกับอุ้งเชิงกราน
อุ้งเชิงกรานเป็นชุดของกล้ามเนื้อ เอ็น และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่ฐานของช่องท้องในบริเวณอุ้งเชิงกรานที่เรียกว่า โครงสร้างเหล่านี้ครอบคลุมการทำงานพื้นฐานและขาดไม่ได้: ทำหน้าที่รองรับและรักษาท่อปัสสาวะ, กระเพาะปัสสาวะ ในตำแหน่งของพวกเขา ไส้ตรง และในผู้หญิง มดลูก.
หากอุ้งเชิงกรานอ่อนแรงลงและไม่ได้รับการสนับสนุนแบบเดิมอีกต่อไป อาการเจ็บป่วยที่มีลักษณะแตกต่างกันทั้งทางร่างกายและทางเพศอาจเกิดขึ้นได้
ตำแหน่งของไส้ตรง
ไส้ตรงเป็นส่วนปลายของลำไส้ ไส้ตรงยาวประมาณ 13-15 ซม. เชื่อมต่อลำไส้เล็กส่วนต้นของลำไส้ใหญ่กับทวารหนักและล้อมรอบด้วยกล้ามเนื้อและเอ็นหลายส่วนของอุ้งเชิงกราน โครงสร้างเหล่านี้เป็นพื้นฐานสำหรับบทบาทของไส้ตรงในการเก็บรวบรวมและการอพยพของอุจจาระ
มดลูก (ด้านหน้า) และช่องคลอด (ด้านล่าง) เพื่อแยกมันออกจากช่องคลอด มีแถบเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เรียกว่าเยื่อบุโพรงมดลูก
Rectocel ก็เช่นกัน
Rectocele คือการเลื่อน (หรืออาการห้อยยานของอวัยวะ) ของทวารหนักเข้าไปในช่องคลอด การเลื่อนนี้เกิดขึ้นเนื่องจากอุ้งเชิงกรานอ่อนตัวลง รุนแรงไม่มากก็น้อย ในบางกรณี ผนังกั้นช่องทวารหนัก-ช่องคลอดจะคลายออกได้เท่านั้น อย่างไรก็ตาม ในกรณีอื่นๆ มันสามารถฉีกตัวเองออกจากกันได้
ขึ้นอยู่กับขอบเขตของความเสียหายต่ออุ้งเชิงกราน สามรูปแบบของ rectocele สามารถแยกแยะได้:
- rectocele องศาที่ 1 หรืออ่อน ลักษณะเด่น: มีเพียงส่วนเล็ก ๆ ของทวารหนักเท่านั้นที่บุกรุกช่องคลอด
- rectocele องศาที่ 2 หรือปานกลาง ลักษณะ: ส่วนของไส้ตรงที่บุกรุกช่องคลอดมีมาก และเกือบถึงช่องเปิดช่องคลอด
- rectocele องศาที่ 3 หรือรุนแรง ลักษณะ: ไส้ตรงยื่นออกมาจากช่องคลอดเนื่องจากขาดการสนับสนุนจากกะบังทวารหนักและช่องคลอดอย่างสมบูรณ์
ระบาดวิทยา
Rectocele สามารถเกิดขึ้นได้ทุกเพศทุกวัย อย่างไรก็ตาม ผู้หญิงที่เป็นผู้ใหญ่ที่มีอายุระหว่าง 40 ถึง 60 ปี ซึ่งคลอดบุตรหลายครั้งหรือผ่านวัยหมดประจำเดือนจะได้รับผลกระทบมากที่สุด คำอธิบายของปรากฏการณ์นี้จะได้รับการจัดการในบทที่กล่าวถึงสาเหตุ
ซึ่งแตกต่างจากอาการห้อยยานของอวัยวะมดลูกและกระเพาะปัสสาวะย้อย (cystocele) ซึ่งมักเกิดขึ้นในรูปแบบที่รุนแรง rectocele มักไม่รุนแรง
สาเหตุของ rectocele
สาเหตุที่เป็นไปได้ของ rectocele มีดังนี้:
- การคลอดทางช่องคลอดหรือมีภาวะแทรกซ้อน (เช่น การคลอดบุตรนาน)
- ทารกในครรภ์ขนาดใหญ่
- ท้องผูก
- โรคอ้วน
- ยกของหนัก
- อาการท้องผูกเรื้อรัง
- โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง
สถานการณ์เหล่านี้นำไปสู่ rectocele ได้อย่างไร?
พยาธิวิทยา
การเกิดขึ้นของเงื่อนไขข้างต้นทำให้เกิดความเครียดที่กระทบกระเทือนจิตใจเพื่อสร้างความเสียหายให้กับอุ้งเชิงกราน กล้ามเนื้อ เอ็น และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันได้รับผลกระทบและอ่อนแอลง
โดยปกติเหตุการณ์เดียวไม่เพียงพอที่จะทำให้เกิด rectocele; ในทางกลับกัน การทับซ้อนกันของตอนที่กระทบกระเทือนจิตใจหลายอย่าง ซึ่งเป็นประเภทเดียวกัน (เช่น การคลอดทางช่องคลอดหลายครั้ง) หรืออีกประเภทหนึ่ง (เช่น โรคอ้วนและโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง) เป็นสิ่งที่ชี้ขาด
ปัจจัยเสี่ยง
มีการระบุปัจจัยเสี่ยงหลายประการที่เกี่ยวข้องกับการเริ่มต้นของ rectocele
- สิ่งสำคัญที่สุดคือจำนวนการคลอดทางช่องคลอดมีจำนวนมาก จากข้อมูลทางสถิติบางส่วน แท้จริงแล้ว ผู้หญิงที่คลอดทางช่องคลอดหลายครั้งมีแนวโน้มที่จะเป็นทวารหนักมากกว่า การคลอดแต่ละครั้งมีส่วนทำให้พื้นอุ้งเชิงกรานอ่อนแรงลงเรื่อยๆ จนถึงการฉีกขาด ของโครงสร้างรองรับบางส่วน "การยืนยันเพิ่มเติมเกี่ยวกับความสำคัญของอวัยวะในช่องคลอดมาจากการเปรียบเทียบกับผู้หญิงที่ผ่าตัดคลอด ส่วนหลัง" จะได้รับผลกระทบจาก rectocele น้อยกว่า
- ปัจจัยสำคัญอันดับสองที่เชื่อมโยงกับความชรา ผู้หญิง หลังวัยหมดประจำเดือนจะผลิตฮอร์โมนเอสโตรเจนน้อยลงและทำให้กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานอ่อนแอลง การขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนยังทำให้เกิดถุงน้ำดีและมดลูกย้อย
- ปัจจัยที่สามเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดอวัยวะอุ้งเชิงกรานครั้งก่อน หากผู้หญิงเคยผ่าตัดแบบนี้มาก่อน เธอจะมีอุ้งเชิงกรานที่อ่อนแอกว่า ในบรรดาการแทรกแซงของอวัยวะอุ้งเชิงกรานที่นิยมมากที่สุด มีการตัดมดลูก กล่าวคือ การกำจัดมดลูก
- ปัจจัยสุดท้ายคือ พันธุกรรม แม้ว่าจะเป็นสถานการณ์ที่หายาก แต่ผู้หญิงบางคนต้องทนทุกข์ทรมานจากโรคประจำตัวที่เปลี่ยนแปลงโครงสร้างของคอลลาเจน (collagenopathies) เป็นผลให้อุ้งเชิงกรานหลวมและมีแนวโน้มที่จะฉีกขาด
หมายเหตุ: คอลลาเจนเป็นโปรตีนพื้นฐานของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน
อาการ อาการ และภาวะแทรกซ้อน
rectocele ระดับที่ 1 (รูปแบบที่พบบ่อยที่สุด) คือในหลาย ๆ กรณีไม่มีอาการและอาการแสดงที่น่าสังเกต ในความเป็นจริง มันอาจเกิดขึ้นที่ผู้ป่วยไม่รู้ด้วยซ้ำว่าเธอได้รับผลกระทบจากมัน
อย่างไรก็ตามเมื่อการยื่นออกมาของไส้ตรงในช่องคลอดรุนแรงขึ้นอาการของ rectocele จะปรากฏชัด ในสถานการณ์ที่คล้ายคลึงกันผู้ป่วยบ่น:
- ส่วนที่ยื่นออกมาของทวารหนักส่วนที่ยื่นออกมาจากช่องคลอด (ขนาดขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการห้อยยานของอวัยวะในทวารหนัก)
- ความยากลำบากในการเคลื่อนไหวของลำไส้ (ถ่ายอุจจาระอุดตัน)
- รู้สึกว่าไส้ตรงแม้ถ่ายอุจจาระแล้วยังไม่ถ่ายออกหมด
- ความรู้สึกกดดันในไส้ตรง
- ปวดระหว่างมีเพศสัมพันธ์
- เลือดออกทางช่องคลอด
ควรติดต่อผู้เชี่ยวชาญเมื่อใด
rectoceles รองไม่จำเป็นต้องไปพบแพทย์หรือการรักษาเฉพาะ อย่างไรก็ตาม ควรคำนึงถึงสาเหตุและปัจจัยเสี่ยงเพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้อาการแย่ลง
ในทางกลับกัน แนะนำให้ตรวจทางนรีเวชเมื่อผู้ป่วยมีปัญหาในการถ่ายอุจจาระและเจ็บปวด เช่น ส่งผลกระทบต่อชีวิตประจำวัน ซึ่งหมายความว่า แท้จริงแล้ว Rectocel นั้นเสื่อมสภาพจากรูปแบบที่ไม่รุนแรงไปจนถึงรูปแบบที่รุนแรงกว่า และต้องการการรักษาที่เหมาะสม
ภาวะแทรกซ้อนและโรคที่เกี่ยวข้อง
รูป: การเบี่ยงเบนของ rectocele อย่างที่เห็นคือสาเหตุที่ทำให้เกิดอุปสรรคต่อการถ่ายอุจจาระ อันที่จริงการเชื่อมต่อระหว่างไส้ตรงและทวารหนักไม่ได้เป็นเส้นตรงอีกต่อไป จากเว็บไซต์: proctologia.biz
rectocele หากประเมินต่ำเกินไปอาจแย่ลงได้ ผลที่ได้คืออาการเจ็บปวดมากขึ้นและมีอาการแทรกซ้อนแรกเกิดขึ้น ตัวอย่างเช่น ความยากในการถ่ายอุจจาระ อาจต้องการการบีบอัดบริเวณช่องคลอด (การอพยพด้วยตนเอง) เพื่อกำจัดอุจจาระ และอาการท้องผูกทำให้เกิดความผิดปกติเรื้อรัง เลือดออกทางช่องคลอดเป็นเรื่องปกติมากขึ้น
นอกจากนี้ Rectocel อาจมาพร้อมกับอาการห้อยยานของอวัยวะอุ้งเชิงกรานอื่น ๆ เช่นกระเพาะปัสสาวะและมดลูกเนื่องจากสาเหตุที่กระตุ้นเหมือนกัน ดังนั้นจึงอาจเกิดขึ้นที่ผู้ป่วยต้องทนทุกข์ทรมานจาก cystocele หรือมดลูกย้อย
การวินิจฉัย
สำหรับการวินิจฉัยที่ถูกต้องของ rectocele การตรวจอุ้งเชิงกรานอย่างง่ายก็เพียงพอแล้ว อย่างไรก็ตาม อาจเป็นประโยชน์ในการตรวจสอบลักษณะบางอย่าง เช่น ความรุนแรงของความผิดปกติหรือสุขภาพของอุ้งเชิงกราน แบบสอบถามประเมินผล คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้านิวเคลียร์ "อัลตราซาวนด์" และการถ่ายปัสสาวะช่วยให้การวินิจฉัยเบื้องต้นดีขึ้น
การตรวจอุ้งเชิงกราน
การตรวจอุ้งเชิงกรานจะใช้โดยนรีแพทย์เพื่อทำความเข้าใจว่าเป็น rectocele หรืออวัยวะอุ้งเชิงกรานอื่น ๆ การตรวจสอบนี้เป็นมากกว่าที่ละเอียดถี่ถ้วน
ผู้เชี่ยวชาญวางผู้ป่วยในท่านอนและใช้เครื่องถ่างเพื่อตรวจช่องคลอด ในระหว่างการตรวจผู้ป่วยจะถูกขอให้ผลักเหมือนตอนที่เขาไปที่ร่างกายด้วยการผ่าตัดนี้หากเป็น rectocele ควรเน้นที่ทางออกของไส้ตรงจากช่องคลอดด้วยวิธีนี้คุณสามารถระบุได้ ความรุนแรงของพยาธิวิทยา
การทดสอบประเมินที่สำคัญอีกประการหนึ่งคือการควบคุมความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ในกรณีนี้ ผู้ป่วยจะถูกขอให้เกร็งกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ราวกับจะปิดกั้นการไหลของปัสสาวะ หากการทดสอบล้มเหลว แสดงว่าอุ้งเชิงกรานอ่อนแอ
แบบสอบถามการประเมิน
ผ่านแบบสอบถาม สำหรับสิ่งนี้สิ่งนั้นโดยเฉพาะนรีแพทย์จะตรวจสอบสิ่งที่เกิดขึ้นจากการตรวจอุ้งเชิงกราน คำถามจะตรวจสอบว่า rectocele มีอิทธิพลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยอย่างไร ข้อมูลที่ได้รับจะช่วยในระหว่างกระบวนการบำบัด
การสอบแบบใช้อุปกรณ์
อัลตราซาวนด์และคลื่นสนามแม่เหล็กนิวเคลียร์เป็นการทดสอบสองแบบที่ไม่ค่อยได้ทำ พวกเขาทำหน้าที่เสริมสร้างภาพการวินิจฉัยด้วยข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับ:
- การวัดที่แม่นยำของส่วนของไส้ตรงที่ยื่นออกมาจากช่องคลอด
- อาการห้อยยานของอวัยวะอุ้งเชิงกรานอื่น ๆ
ในการประเมินประสิทธิภาพของการล้างลำไส้ ผู้ป่วยได้รับการตรวจเอ็กซ์เรย์ซึ่งเรียกว่าการตรวจถ่ายอุจจาระ
ถ่ายอุจจาระคืออะไร?
Defecography ให้ภาพในแบบเรียลไทม์ที่เกี่ยวข้องกับการถ่ายอุจจาระของผู้ป่วยที่วิเคราะห์ เป็นการตรวจเอ็กซ์เรย์ด้วยฟลูออโรสโคป ซึ่งมีประโยชน์เมื่อคุณพบความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารโดยเฉพาะ
ในการเตรียมการ (ประมาณสามชั่วโมงก่อน): การทำสวนทำความสะอาดเพื่อให้สิ่งที่จะสังเกตได้ในภายหลังมีความน่าเชื่อถือมากขึ้น
การตรวจนี้เกี่ยวข้องกับการฉีดสารคอนทราสต์ที่มีแบเรียมเป็นพื้นฐานทางสายสวนทางสายสวน จากนั้นให้ผู้ป่วยนั่งบนโถส้วมพิเศษและการหดตัวของลำไส้ สังเกตช่วงเวลาของการอพยพและระยะของการล้างไส้ตรง ในระหว่างการคาดคะเนเหล่านี้ ตำแหน่งที่ลำไส้ถ่ายในทางเดินทวารหนักก็โผล่ออกมาเช่นกัน
Defecography เป็นการตรวจที่ครอบคลุม แต่ยังมีการบุกรุก
บำบัด
การรักษาที่ถูกต้องของ rectocele ขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงที่นำเสนอและความสัมพันธ์ที่เป็นไปได้กับ cystocele หรือมดลูกย้อย
ดังที่ได้กล่าวมาแล้ว rectoceles ที่ไม่รุนแรงนั้นไม่มีอาการและไม่ต้องการการรักษาพิเศษ ในทางกลับกัน Rectoceles ของเอนทิตีระดับปานกลางถึงรุนแรงต้องการการรักษาเฉพาะ: ในขั้นต้นการเยียวยานั้นไม่ผ่าตัด เมื่อเวลาผ่านไป การผ่าตัดกลายเป็นสิ่งจำเป็น
การรักษาระดับที่ 1 RECTOCELE
เป็นเรื่องปกติมากที่ rectocele ในรูปแบบที่ไม่รุนแรงที่สุดจะไม่มีใครสังเกตเห็นเนื่องจากไม่มีอาการเฉพาะใด ๆ อย่างไรก็ตามแม้ว่านรีแพทย์จะยืนยันว่ามีอยู่ในระหว่างการตรวจร่างกายตามปกติก็ไม่มีการรักษาเฉพาะ
มาตรการรับมือที่แนะนำเพียงอย่างเดียวคือ:
- การฝึก Kegel อย่างต่อเนื่องเพื่อเสริมสร้างกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน
- การควบคุมโรคอ้วนเนื่องจากน้ำหนักตัวที่มากเกินไปเนื่องจากการสะสมของไขมันทำให้กล้ามเนื้อและเอ็นของอุ้งเชิงกรานตึง
- หลีกเลี่ยงการยกของหนัก
การปฏิบัติตามพฤติกรรมเหล่านี้เป็นสิ่งสำคัญในการรักษาเสถียรภาพของสถานการณ์ ในกรณีที่โชคดีที่สุด การถดถอยของ rectocele อาจเกิดขึ้นได้เช่นกัน
การรักษาโดยไม่ผ่าตัดของ RECTOCELE ระดับ 2 และ 3
สำหรับ rectoceles ที่มีความรุนแรงปานกลางมีวิธีการรักษาที่ไม่ผ่าตัดสองวิธี: เหล่านี้คือการบำบัดด้วยฮอร์โมน pessary และฮอร์โมนเอสโตรเจน
การเยียวยาที่ไม่ผ่าตัด
มันคืออะไรและมีไว้เพื่ออะไร?
เดอะ pessary
เป็นแหวนยางหรือพลาสติกที่สอดเข้าไปในช่องคลอด ทำหน้าที่ป้องกันอาการห้อยยานของอวัยวะอุ้งเชิงกรานซึ่งยื่นออกมาทางช่องคลอด ผู้เชี่ยวชาญจะสอนผู้ป่วยถึงวิธีการทำความสะอาดและวิธีการใช้ มี pessaries หลายขนาดตามความต้องการ
เอสโตรเจน
วัยหมดประจำเดือนทำให้การผลิตเอสโตรเจนลดลงและการลดลงทำให้กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานอ่อนแอลง โดยการรับประทานเอสโตรเจน กล้ามเนื้อของอุ้งเชิงกรานจะแข็งแรงขึ้น เพื่อป้องกันอาการห้อยยานของอวัยวะอุ้งเชิงกราน
Pessary และ estrogen ใช้เพื่อบรรเทาอาการ แต่การใช้งานชั่วคราว
ในบรรดาวิธีการรักษาที่ไม่ผ่าตัด การออกกำลังกายของ Kegel และการควบคุมน้ำหนักยังคงให้การสนับสนุนการรักษาที่ถูกต้อง
การผ่าตัดรักษา RECTOCELE
สาเหตุที่ rectocele ต้องผ่าตัดมีดังต่อไปนี้:
- ความเจ็บปวดเหลือทนซึ่งส่งผลเสียต่อชีวิตประจำวันปกติ
- การรั่วไหลของไส้ตรงจากช่องคลอดที่เห็นได้ชัด
- ถ่ายอุจจาระลำบากอย่างเห็นได้ชัด
- อาการห้อยยานของอวัยวะอุ้งเชิงกรานอื่น ๆ เช่นกระเพาะปัสสาวะและมดลูก
การผ่าตัดประกอบด้วยการผ่าตัดลำไส้ใหญ่และทวารหนัก ซึ่งสามารถทำได้ผ่านทางช่องท้องหรือทางช่องคลอด ดังนี้ ไส้ตรงจะกลับสู่ตำแหน่งเดิม จากนั้น ผนังกั้นช่องทวารหนัก-ช่องคลอดจะปิดและเพิ่มความแข็งแรงด้วยการปลูกถ่ายเนื้อเยื่อ การสนับสนุนที่นำเสนอโดย "แพทช์" นี้ช่วยสนับสนุนไส้ตรงและป้องกันไม่ให้ยื่นออกมาภายในช่องคลอด
ถ้า rectocele มาพร้อมกับ cystocele หรือมดลูกย้อย ความผิดปกติทั้งสองสามารถแก้ไขได้ด้วยการผ่าตัดเพียงครั้งเดียว
การผ่าตัดและการตั้งครรภ์
ถ้าผู้หญิงที่เป็น rectocele ยังอยู่ในวัยเจริญพันธุ์และต้องการมีบุตร ขอแนะนำให้เลื่อนวันที่ทำการผ่าตัดไปจนสิ้นสุดการตั้งครรภ์ ในระหว่างนี้ เธอสามารถใช้ pessary ได้
การพยากรณ์โรคและการป้องกัน
การพยากรณ์โรคของ rectocele ขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของความผิดปกติ ยิ่งรูปแบบ rectocele รุนแรงขึ้น การพยากรณ์โรคก็จะยิ่งดีขึ้น อย่างไรก็ตาม ไม่ควรลืมว่าถ้าคุณไม่ฝึกออกกำลังกาย Kegel และละเลยสภาพทางพยาธิวิทยาของคุณ โอกาสที่ rectocele จะแย่ลงก็จะเพิ่มขึ้น
อย่างไรก็ตาม ควรพูดอย่างอื่นเมื่อ rectocele รุนแรง ในสถานการณ์เหล่านี้การควบคุมอาการโดยใช้ pessary และ estrogen เป็นการเยียวยาชั่วคราวในขณะที่การแทรกแซงกลายเป็นสิ่งจำเป็น อย่างไรก็ตาม เช่นเดียวกับการผ่าตัดใด ๆ การผ่าตัด rectocele นั้นไม่มีภาวะแทรกซ้อน อันที่จริงกะบังทวารหนัก - ช่องคลอดสามารถแตกได้อีกครั้งแม้จะสร้างใหม่และเสริมแรงก็ตาม การพยากรณ์โรคจึงแย่ลง
การป้องกัน
ป้องกัน rectocele ได้อย่างไร? ต่อไปนี้เป็นมาตรการป้องกันในกล่อง:
- ฝึกออกกำลังกาย Kegel อย่างต่อเนื่องเพื่อเสริมสร้างอุ้งเชิงกราน
- ป้องกันอาการท้องผูกด้วยอาหารที่มีไฟเบอร์สูง
- หลีกเลี่ยงการยกน้ำหนักผิดวิธี
- รักษาอาการไอเรื้อรัง ถ้ามี และห้ามสูบบุหรี่
- ลดน้ำหนักหากคุณมีน้ำหนักเกิน
.jpg)
